6 Principes directeurs

Dans le cadre du programme « Faciliter la transition », nous encourageons l’utilisation de six principes directeurs qui s’appuient sur des données probantes issues de la pratique et de la recherche et dont l’efficacité en matière de prévention de l’itinérance est reconnue. Ces principes sont les suivants :

Justice sociale

La justice sociale est un concept interdisciplinaire qui prend en compte la répartition des ressources au sein de la société et vise à promouvoir le bien-être commun en redistribuant ces ressources de manière plus équitable [1]. Elle est fondamentalement liée aux droits humains, car elle a pour objectif d'améliorer le bien-être des groupes socialement et matériellement opprimés [1]. Le sans-abrisme est une conséquence directe de la pauvreté [2] et constitue un problème pour lequel une approche de justice sociale est particulièrement pertinente. Nombre de personnes sans domicile fixe vivent dans une extrême précarité, même dans des pays disposant de ressources abondantes pour tous. En tant que professionnels de la santé et du social, nous avons un rôle à jouer pour promouvoir la justice sociale pour les personnes sans domicile fixe, tant par nos interactions individuelles que par des approches communautaires et populationnelles.

Pour en savoir plus sur la justice sociale, consultez le chapitre 9 du livre « Faciliter la transition » : Principes directeurs du cadre « Faciliter la transition » : Justice sociale . Pour découvrir le point de vue des intervenants, des chercheurs et des personnes ayant vécu l’itinérance sur l’importance de la justice sociale dans la prévention de l’itinérance, visionnez la vidéo ci-dessous.

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Logement d'abord

Le concept de « Logement d’abord » (LA) est une philosophie de pratique centrée sur la personne qui considère que les individus sont prêts à se loger dès leur naissance et n’ont pas à prouver leur aptitude à l’être avant de se voir proposer un logement permanent [3]. Le LA est né des critiques formulées à l’encontre de l’approche « traitement d’abord » ou « modèle par étapes », qui privilégiait la prise en charge des problèmes de santé mentale et de toxicomanie avant qu’une personne puisse être considérée comme « prête à se loger ». Ces approches « traitement d’abord », qui privilégiaient le recours aux centres d’hébergement et aux logements de transition, sont souvent perçues comme inhumaines car elles prolongent la situation d’itinérance des personnes déjà confrontées à de multiples difficultés sanitaires et sociales. Les praticiens, les chercheurs, les décideurs politiques et les défenseurs des droits qui utilisent ce cadre devraient privilégier l’accès au logement permanent dans leur accompagnement des personnes en situation d’itinérance plutôt que de se concentrer uniquement sur la « préparation au logement ».

Pour en savoir plus sur le concept de « Logement d’abord », consultez le chapitre 10 du livre « Faciliter la transition » : Principes directeurs du cadre « Faciliter la transition » : Logement d’abord . Pour découvrir le point de vue des intervenants, des chercheurs et des personnes ayant vécu l’itinérance sur l’importance du « Logement d’abord » comme approche de prévention de l’itinérance, visionnez la vidéo ci-dessous.

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Rétablissement

Les taux de troubles mentaux, de traumatismes et de troubles liés à l'usage de substances sont élevés chez les personnes sans domicile fixe [4]. Le modèle de rétablissement postule qu'une personne vivant avec un trouble mental et/ou un trouble lié à l'usage de substances peut construire une vie riche de sens malgré les difficultés engendrées par le diagnostic [5, 6]. Nombre de personnes confrontées à des troubles mentaux, des traumatismes et des problèmes de toxicomanie présentent des symptômes de façon épisodique ou chronique, ce qui signifie qu'elles vivent avec ces difficultés à des degrés divers sur le long terme. Adopter une approche de pratique axée sur le rétablissement est particulièrement important, car le sans-abrisme peut être en partie dû aux difficultés fonctionnelles associées aux troubles mentaux, et ces difficultés sont susceptibles de persister tout au long du parcours menant du sans-abrisme au logement.

Pour en savoir plus sur le modèle de rétablissement, consultez le chapitre 11 du livre « Faciliter la transition » : Principes directeurs du cadre « Faciliter la transition » : Rétablissement . Pour découvrir le point de vue des intervenants, des chercheurs et des personnes ayant vécu l’itinérance sur l’importance du modèle de rétablissement dans la prévention de l’itinérance, visionnez la vidéo ci-dessous.

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Réduction des risques/méfaits

La réduction des méfaits est une philosophie qui met l'accent sur la sécurité des personnes s'adonnant à des activités potentiellement dangereuses, telles que la consommation de substances psychoactives et le travail du sexe [7,8]. Les approches de réduction des méfaits encouragent diverses pratiques, notamment la mise à disposition d'outils propres et sûrs pour l'administration de substances, ou la distribution de préservatifs et d'informations sur la santé sexuelle. Une idée fausse répandue est que la réduction des méfaits et l'abstinence sont incompatibles [9]. Les praticiens, les chercheurs, les décideurs et les défenseurs des droits doivent savoir que l'adoption d'une philosophie de réduction des méfaits n'empêche pas d'accompagner les personnes ayant des objectifs d'abstinence ou souhaitant réduire leurs comportements à risque, si elles le souhaitent. Les personnes utilisant ce cadre devraient privilégier une approche de réduction des méfaits en proposant un soutien visant à promouvoir la santé et le bien-être des personnes sans domicile fixe, notamment en encourageant l'utilisation de stratégies sûres. Offrir un soutien à l'abstinence ou à la réduction des comportements à méfaits pour la santé, lorsqu'une personne exprime un intérêt pour de tels objectifs, est une démarche à la fois bienveillante et centrée sur la personne. Une telle approche requiert une alliance thérapeutique solide, qui doit se construire au fil du temps. L’abstinence ne doit pas être présentée comme un objectif si une personne n’exprime pas le désir d’apporter un tel changement à sa vie, et jamais comme une condition préalable à l’accès aux services.

Pour en savoir plus sur la réduction des méfaits, consultez le chapitre 12 du livre « Faciliter la transition » : Principes directeurs du cadre « Faciliter la transition » : Réduction des méfaits . Pour découvrir le point de vue des intervenants, des chercheurs et des personnes ayant vécu l’itinérance sur l’importance de la réduction des méfaits dans la prévention de l’itinérance, visionnez la vidéo ci-dessous.

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Soins tenant compte des traumatismes et de la violence

Il est largement admis que les personnes sans abri ont subi des traumatismes physiques, sexuels et émotionnels avant et pendant leur situation d'itinérance [4,10,11]. L'itinérance elle-même est décrite comme une forme de traumatisme, car le déni du droit au logement peut être vécu comme une profonde exclusion et un sentiment d'abandon par la communauté. Sachant que les traumatismes sont plus fréquents chez les personnes sans abri, il est nécessaire d'adopter des approches qui tiennent compte de ces traumatismes dans la prestation de services. Dans ce cadre, les intervenants, les chercheurs, les décideurs et les défenseurs des droits sont encouragés à appliquer une approche de précautions universelles face aux traumatismes. Cela signifie que lorsqu'on rencontre une personne sans abri, il faut présumer qu'elle a vécu un traumatisme et utiliser des approches fondées sur des données probantes et tenant compte des traumatismes dans la prestation de services. L'une de ces approches est la « prise en charge tenant compte des traumatismes et de la violence » (PCTV). L’approche TVIC s’appuie sur les soins tenant compte des traumatismes (TIC) en reconnaissant que les individus peuvent subir des traumatismes à la fois liés à des expériences traumatiques (traumatismes physiques et émotionnels) et à leur environnement structurel (privation d’accès aux ressources essentielles, pauvreté), tant sur le plan historique qu’actuel [12]. L’approche TVIC privilégie la réduction des dommages associés aux traumatismes plutôt que le traitement du traumatisme lui-même [13]. Les personnes utilisant ce cadre devraient privilégier les approches qui minimisent l’activation des expériences traumatiques passées et présentes, notamment les approches centrées sur la personne et axées sur ses forces.

Pour en savoir plus sur l’approche tenant compte des traumatismes et de la violence (TVIC), consultez le chapitre 13 du livre « Faciliter la transition » : Principes directeurs du cadre « Faciliter la transition » : Soins tenant compte des traumatismes et de la violence . Pour connaître l’avis des intervenants, des chercheurs et des personnes ayant vécu l’itinérance sur l’importance de la TVIC dans la prévention de l’itinérance, visionnez la vidéo ci-dessous.

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Intersectionnalité

L’intersectionnalité reconnaît comment la race, le genre, le handicap, l’orientation sexuelle et la classe sociale s’entrecroisent pour influencer les opportunités sociales et la santé [14]. Le fait que les personnes racisées, les hommes, les personnes LGBTQ2+, les personnes autochtones et les personnes en situation de handicap soient surreprésentés dans les statistiques sur l’itinérance indique que ces situations sociales doivent être prises en compte dans les services de soutien. Souvent, ces situations sociales se cumulent et engendrent de profondes discriminations et des inégalités en matière de santé. Par exemple, une femme racisée vivant dans la pauvreté et souffrant de troubles mentaux subit de la discrimination liée à son genre, sa race, son handicap et sa classe sociale.

Pour en savoir plus sur le TVIC, consultez le chapitre 14 du livre « Faciliter la transition » : Principes directeurs du cadre « Faciliter la transition » : Intersectionnalité . Pour découvrir le point de vue des intervenants, des chercheurs et des personnes ayant vécu l’itinérance sur l’importance de l’intersectionnalité dans la prévention de l’itinérance, visionnez la vidéo ci-dessous.

Toutes les composantes du cadre

Références

Stronks, K., et al. Justice sociale et droits humains : un cadre pour aborder les déterminants sociaux de la santé. Rapport final du Groupe de travail sur l’équité, l’égalité et les droits humains. 2016. Consulté en ligne : http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0006/334356/HR-task-report.pdf?ua=1
Gaetz, S., et al., L’état de l’itinérance au Canada 2016. 2016, Presses de l’Observatoire canadien de l’itinérance : Toronto. Consulté en ligne à l’adresse : https://homelesshub.ca/sites/default/files/SOHC16_final_20Oct2016.pdf
Tsemberis, S., Logement d'abord : Manuel du modèle de parcours pour mettre fin à l'itinérance chez les personnes atteintes de maladie mentale et de toxicomanie. 2010 : Hazelden.
Gutwinski, S., Schreiter, S., Deutscher, K. et Fazel, S. (2021). Prévalence des troubles mentaux chez les personnes sans domicile fixe dans les pays à revenu élevé : revue systématique actualisée et méta-analyse de régression. PLoS medicine, 18(8), e1003750. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003750
Commission de la santé mentale du Canada, Qu’est-ce que le rétablissement? 2020 [consulté le 26 janvier 2020]; Disponible à l’adresse : https://www.mentalhealthcommission.ca/English/what-we-do/
SAMSHA., Rétablissement et soutien au rétablissement. 2019 [consulté le 26 janvier 2020] ; Disponible sur : https://www.samhsa.gov/find-help/recovery.
Harm Reduction International. Qu'est-ce que la réduction des risques ? 2020 ; Disponible sur : https://www.hri.global/what-is-harm-reduction.
Rekart, ML, Réduction des risques liés au travail du sexe. The Lancet, 2005. 366(9503) : p. 2123-2134. doi : 10.1016/S0140-6736(05)67732-X.
Henwood, BF, DK Padgett et E. Tiderington, « Points de vue des prestataires de services sur les politiques de réduction des risques versus d’abstinence dans les services aux sans-abri pour adultes présentant un double diagnostic », J Behav Health Serv Res, 2014 ; 41(1) : p. 80-89. doi : 10.1007/s11414-013-9318-2
Miller, JP, O'Reilly, GM, Mackelprang, JL et Mitra, B. (2020). Traumatismes chez les adultes sans domicile fixe. Injury, 51(4), 897-905. https://doi.org/10.1016/j.injury.2020.02.086
56.
Deck, SM et Platt, PA (2015). L’itinérance est traumatisante : antécédents d’abus, de victimisation et de traumatismes chez les hommes sans domicile fixe. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 24(9), 1022-1043. https://doi.org/10.1080/10926771.2015.1074134
Wathen, CN, Schmitt, B. et MacGregor, JC (2023). Mesurer les soins tenant compte des traumatismes (et de la violence) : une revue exploratoire. Trauma, Violence, & Abuse, 24(1), 261-277. DOI : 10.1177/15248380211029399
Gouvernement du Canada (2018). Approches tenant compte des traumatismes et de la violence en matière de politiques et de pratiques. Consulté en ligne à l’adresse : https://www.canada.ca/fr/santé-publique/services/publications/risques-santé-sécurité/approches-traitement-violence-politiques-pratiques
Oexle, N. et PW Corrigan, « Comprendre la stigmatisation des maladies mentales chez les personnes atteintes de plusieurs troubles stigmatisés : implications de la théorie de l’intersectionnalité », Psychiatr Serv, 2018, 69(5), p. 587-589. doi : 10.1176/appi.ps.201700312